Mẫu văn bản - Bản khai cá nhân
Họ và tên : .Năm sinh.
Nguyên quán:.
Trú quán:.
Nghề nghiệp, chức vụ hiện nay (nhân dân, hưu trí, mất sức lao động, cán bộ xã, .) .
.
Đã được hưởng trợ cấp:
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương:
- Thân nhân liệt sĩ
- Người hoạt động kháng chiến
Bạn đang xem nội dung tài liệu Mẫu văn bản - Bản khai cá nhân, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Mẫu số 13
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........., ngày..... tháng..... năm 200...
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Họ và tên :…………......................................................Năm sinh.............................
Nguyên quán:..............................................................................................................
Trú quán:.....................................................................................................................
Nghề nghiệp, chức vụ hiện nay (nhân dân, hưu trí, mất sức lao động, cán bộ xã, ...)……….....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Đã được hưởng trợ cấp:
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương:
- Thân nhân liệt sĩ
- Người hoạt động kháng chiến
-
-
-
-
…
Tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Xác nhận của UBND xã (phường)
Nội dung đã kê khai trên và chữ ký của ông (bà) …………………………… là đúng
……….., ngày.... tháng... năm....
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
File đính kèm:
17.ban_khai_ca_nhan_BHYT.doc
