Bài giảng Điện tâm đồ căn bản

ĐIỆN TÂM ĐỒ CĂN BẢN. BS. Đinh Hiếu Nhân GIẢI PHẪU HỌC ĐINH NGHĨA ĐIỆN TÂM ĐỒ. Điện tâm đồ là đường biểu diễn hoạt động điện của tim được ghi từ bề mặt của cơ thể bởi một nhóm các điện cực được đặt ở các vị trí nhằm phản ánh hoạt động điện này của tim từ một số bình diện không gian khác nhau. (Harrison) Điện tâm đồ là một đường cong (đồ thị) ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra khi hoạt động co bóp. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Về mặt sinh lý , các loại cơ khác nhau ( cơ vân, cơ trơn, cơ tim) cũng lần lượt trãi qua 3 trạng thái: NGHĨ – KHỬ CỰC – TÁI CỰC. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Sự phân cực của tế bào cơ ở trạng thái nghĩ. Ở trạng thái nghĩ, cơ có tình trạng phân cực về điện: Bên ngoài (+) Bên trong (-) Trạng thái phân cực này là hậu quả của sự khác biệt về nồng độ các chất điện giải ở bên trong và bên ngoài tế bào, chủ yếu là do ion Na và K quyết định. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. + + + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + + + + + + SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Sự khử cực. Nếu một khối cơ bình thường không có một kích thích nào thì nó sẽ mãi mãi ở trạng thái phân cực. Khi có một kích thích đến 1 đầu của khối cơ thì nó sẽ phá vỡ sự phân cực và bắt đầu sự khử cực theo sơ đồ sau: SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. + + + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + + + + + + SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. - - - - + + + + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ - - - - - + + + + + + + + SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Nếu gắn 2 điện cực vào 2 đầu khối cơ đang hoạt động thì sẽ thấy : Kim điện kế không di lệch lúc cơ nghĩ. Kim điện kế di lệch lúc cơ đang được phân cực. Kim điện kế trở về vị trí Zero khi quá trình khử cực chiếm trọn vẹn khối cơ. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Vectơ khử cực: là một khái niệm biểu thị sự biến thiên điện tích từ trạng thái âm sang trạng thái dương. Vectơ khử cực có hướng theo dòng điện từ nơi có điện thế thấp đến nơi có điện thế cao hơn hay nói theo cách khác là từ (-) sang (+) SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Vectơ khử cực hướng từ (-) sang (+) - - - - - - - - + + + + + + Kích thích + + + + + + + _ _ _ _ _ - - - - - - - - + + + + + + Chỉ khi nào có kích thích mới có vectơ khử cực. Vectơ khử cực đi cùng chiều với sự khử cực. Khi khử cực hoàn toàn thì vectơ này sẽ mất. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Sự hồi cực Là sự phục hồi lại tình trạng phân cực từ trạng thái khử cực. Đối với các khối cơ thường: nơi nào khử cực trước sẽ có tái cực trước. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. - - - - - + + + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ - - - - - + + + + + + + + Hồi cực SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. + + + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + + + + + + SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Vectơ hồi cực hướng từ (-) sang (+) - - - - - - - - + + + + + + Chiều hồi cực + + + + + + + _ _ _ _ _ - - - - - - - - + + + + + + Chỉ khi nào khử cực xong mới có vectơ hồi cực. Vectơ hồi cực đi cùng chiều với sự hồi cực. Khi hồi cực hoàn toàn thì vectơ này sẽ mất. SỰ TẠO THÀNH CÁC SÓNG ĐIỆN CƠ ĐỒ. Khái niệm về điện cực và vectơ điện cực. Muốn ghi nhận lại các hoạt động điện của tim người ta dùng các điện cực để thu nhận các dòng điện của tim. Trên nguyên tắc người ta dùng một cặp điện cực có mang hiệu điện thế khác nhau để thu nhận dòng điện của tim. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Vectơ điện cực đi từ nơi có điện tích âm hơn đến nơi có điện tích dương hơn. Vectơ điện cực A B (-) hơn B (+) hơn A Bằng cách nào đó người ta làm cho điện thế ở A  0, thì ta có vectơ điện thế luôn luôn hướng từ A sang B. Nghĩa là triệt tiêu 1 điện cực và chỉ còn một điện cực hay đơn cực. SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Vectơ khử cực hướng từ (-) sang (+) - - - - - - - - + + + + + + Kích thích + + + + + + + _ _ _ _ _ - - - - - - - - + + + + + + SINH LÝ ĐIỆN HỌC CỦA CƠ. Vectơ hồi cực hướng từ (-) sang (+) - - - - - - - - + + + + + + Chiều hồi cực + + + + + + + _ _ _ _ _ - - - - - - - - + + + + + + Vectơ hồi cực Chỉ khi nào có khử cực mới có vectơ hồi cực. Vectơ hồi cực đi cùng chiều với sự hồi cực. Khi hồi cực hoàn toàn thì vectơ này sẽ mất. SỰ TẠO THÀNH CÁC SÓNG ĐIỆN TÂM ĐỒ. A. Nhắc lại giải phẫu học. GIẢI PHẪU HỌC aVR DII aVL aVR DII * Sự hồi cực: - Ở tâm nhĩ: hiện tượng hồi cực bắt đầu từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc. - Ở tâm thất : hiện tượng hồi cực đi từ thượng tâm mạc vào nội tâm mạc. aVR DII Sự tạo thành nhĩ đồ và thất đồ. Các chuyển đạo. Chuyển đạo chuẩn: Do Einthoven nghĩ ra và đến nay vẫn còn sử dụng. Đó là chuyển đạo lưỡng cực chuẩn. ( hay còn gọi là chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên) DI: Tay P (-) Tay T (+) DII: Tay P (-) Chân T (+) DIII : Tay T (-) Chân T (+) Các chuyển đạo. Chuyển đạo đơn cực tăng thêm. 1947 Goldberger đã cải tiến cách mắc dây của Willson : bỏ nhánh nối với chi có điện cực thăm dò. Vd , chuyển đạo VR thì cắt bỏ nhánh nối vào tay P. Kết quả thu được sóng ECG nguyên dạng nhưng có biên độ sóng tăng lên gấp rưỡi: aVR, aVL, aVF. Các chuyển đạo. Các chuyển đạo trước tim. V1, V2, V3, V4, V5, V6. Một số trường hợp cần thiết để khảo sát vị trí tổn thương trên tim người ta có thể đo các chuyển đạo V1 – V6 nâng lên 1 hay 2 khoang liên sườn (Khoang liên sườn 4 -3). Người ta gọi là các chuyển đạo X1-6 và Y1-6 tương ứng. VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC TRƯỚC TIM SƠ ĐỒ MINH HOẠ CÁC MẶT CẮT KHẢO SÁT TIM & CÁC CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG CÁC BƯỚC ĐỌC ECG GIẢI PHẪU HỌC Nhịp xoang Nhịp xoang Các bước đọc ECG I. Nhịp. II. Tần số. III. Sóng P. IV. Khoảng PR. V. QRS. VI. Đoạn ST. VII. Sóng T. VIII. Sóng U. IX. Khoảng QTc Những điều cần biết trước khi đọc ECG. GIẤY ĐO ECG * Thời gian : - 1 ô nhỏ : 0,04s . - 5 ô nhỏ = 1 ô lớn = 0,2s . * Biên độ : - 1 ô nhỏ = 1mm = 0,1 mV. - 2 ô lớn = 10mm = 1 mV. * Tốc độ giấy khi đo = 25mm/s, 50mm/s. GIẤY ECG Những điều cần biết trước khi đọc ECG * Test mV chuẩn có hình chữ nhật với biên độ cao là 10mm = 1mV, các góc phải là góc vuông . * Cách mắc điện cực: + Điện cực ngoại biên: Đỏ: Tay P Vàng : Tay T Xanh: Chân T Đen: Chân P VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC TRƯỚC TIM SƠ ĐỒ MINH HOẠ CÁC MẶT CẮT KHẢO SÁT TIM & CÁC CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG Trục điện tim Phức bộ điện tâm đồ Khi khảo sát các sóng cần phải khảo sát một cách có hệ thống : - Hình dạng sóng . - Thời gian . - Biên độ. - Trục hay hướng của sóng khảo sát trên cả hai mặt phẳng. Những điều cần biết trước khi đọc ECG I. Nhịp:  Nhịp bình thường gọi là nhịp xoang , được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút SA và đặc trưng bởi: - Sóng P đồng dạng tần số từ 60 - 100 lần / phút, đều. - Sóng P (+) ở DII - aVF , P(-) ở aVR. - Mỗi sóng P đi kèm với 1 QRS. - PP dài nhất - PP ngắn nhất 0.12s là biểu hiện bất thường. (2) Biên độ. Có giá trị bình thường trong giới hạn rộng , được tính từ đỉnh sóng dương cao nhất đến sóng âm nhất. Điện thế QRS thấp bất thường khi 0,5mm. VII. Sóng T.  Là sóng biểu hiện thời gian hồi phục của các tâm thất. Cần chú ý đến 3 đặc điểm của sóng T: Direction - Shape - Height. VII. Sóng T. - Direction: @ Dương ở DI - DII- V3 , V4 , V5 , V6. @ Aâm ở aVR. @ Thay đổi ở DIII, aVL, aVF, V1 và V2. “Sóng T dương ở aVL và aVF nếu QRS cao hơn 5mm.” - Shape: Hình hơi tròn và không đối xứng. Sóng T có khấc ( notch) thường gặp ở trẻ con bình thường , nhưng đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim. Sóng T nhọn và đối xứng ( dương hoặc âm ) nghi ngờ NMCT. VII. Sóng T. - Height: Bình thường không quá 5mm ở chuyển đạo chuẩn và không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim. Thường sóng T cao gợi ý bệnh lý ĐM vành, tăng Kali , tai biến mạch máu não. Thời gian của sóng T không có vai trò quan trọng nên không được sử dụng ( chỉ được sử dụng trong đo QT ). VIII. Sóng U. Bình thường không gặp trên ECG , nếu có là môt sóng nhỏ đi sau sóng T . Sóng U cùng chiều với sóng T và bằng khoảng 1/10 sóng T về biên độ. Nguồn gốc sóng U còn chưa chắc chắn ( có thể là hiện tượng tái cực của các cấu trúc nội mạc như là cơ nhú hay mạng Purkinje ). IX. Khoảng QT. Được tính từ đầu QRS đến cuối sóng T, là thời gian hoạt hoá và hồi phục tâm thất. QT giãm đi khi nhịp tim gia tăng, do đó khoảng QT phải được điều chỉnh theo nhịp tim và được ký hiệu là QTc . IX. Khoảng QT. BAZETT đưa ra công thức tính QTc như sau: Công thức tính trên được điều chỉnh bởi Hodge , Macfarlane, Viitch Lawrie : QTc = QT + 1.75( ventricular rate - 60). Giá trị bình thường của QTc khoảng 0,41s. Hình ảnh lớn tâm thất Diễn tiến ECG của NMCT Hình ảnh thay đổi đoạn ST